NOTAS PARA SOLICITAR EL HISTORIAL MEDICO
Una de las cuestiones habituales antes de afrontar una negligencia médica es recabar la información necesaria, por ello os dejamos enlaces y unas notas sencillas para solicitarlo:
1º.- Rellenar bien el impreso, indicando datos, fecha y nº DNI.
2º.- Id si podéis acompañados de otros afectados, que os ayuden y que firmen como testigos en caso de que no quieran entregaros la documentación.
3º.- Es obligación de la empresa entregaros el historial. Los que ya la habéis pedido varias veces llevad copia de las solicitudes. Si se pusiera pesado el de seguridad incluso podéis llamar a la policía. No os pueden denegar sistemáticamente ese derecho que además os puede perjudicar otra atención en otro dentista.
4º.- Acompañar una fotocopia del DNI
5º.- Que os firmen y sellen las dos hojas que consta la solicitud.
HISTORIAL DE TERCERAS PERSONAS. Es muy importante que cada uno pida la suya, porque pueden negarse a entregar la de otros. Sólo en caso de enfermedad muy grave, defunción o similar, se debe pedir historias clínicas de otras personas. En este caso además de indicarlo en el escrito debéis acompañar fotocopia del DNI de ambos, certificado de defunción si está fallecida y del libro de familia que acredite relación familiar.
Os dejamos un modelo de escrito, aunque podéis escribir al despacho y solicitar información o modelos en formato word,
En Gandía, a …….de…………….de……..
………………………………………mayor de edad, con D.N.I…………………, y domicilio a efectos de notificaciones en ………………………….. y teléfonos ……………………………; actuando en nombre propio/ajeno y como mejor proceda en derecho a EJERCER EL DERECHO DE ACCESO a la historia clínica DEL compareciente/………………………………………………….. (Acompañado de fotocopia del DNI; para el caso de pedir historias clínicas de otras personas acompañar fotocopia del DNI de ambos, certificado de defunción si está fallecida y del libro de familia que acredite relación familiar).
A tal fin a SOLICITAR COPIA íntegra, legible y ordenada cronológicamente de la totalidad mi historia Clínica, es decir el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente al largo del proceso asistencial (artículo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica), incluyendo: Documentación clínica Exploraciones complementarias Informes de ingreso Informes de asistencias urgentes Solicitudes y resultados de pruebas analíticas y complementarias Hojas de evolución de medicina y enfermería, constantes Diario de dietas solicitadas a cocina y menús servidos. Copias de las hojas de constantes Notas evolutivas de medicina y enfermería Hojas de ordenes medicas ordenadas cronológicamente Informe del departamento de informática de los diferentes accesos que se hayan producido en los mencionados documentos, haciendo especial mención en caso de haberse eliminado o modificado algún registro previamente recogido en un acceso posterior al de la fecha del día vigente en la historia…) Emisión de todos los datos que puedan extraerse del sistema informático, incluido prescripción de medicamentos por fecha, diagnósticos realizados, etc. Solicitudes de consentimiento informado firmados por mi o por mi representante legal debidamente autorizado o derivado de la ley.
Todo ello sin perjuicio de GUARDAR COPIA de la totalidad de los documentos solicitados en los correspondientes Departamentos de Archivos y Documentación; tal y como se prevé en LEY 41/2002 DE 14 DE NOVIEMBRE, BASICA REGULADORA DE LA AUTONOMIA DEL PACIENTE Y DE DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE INFORMACION Y DOCUMENTACION CLINICA. En caso de no constar algún documento por algún motivo específico, deberá mencionarse expresamente las causas de ello.
La documentación que se solicita, se sustenta en el CONTENIDO DE LA HISTORIA CLINICA CONTENIDO EN EL ARTICULO 15 DE LA CITADA LEY: a) La documentación relativa a la hoja clínico estadística b) La autorización de ingreso c) El informe de urgencia d) La anamnesis y la exploración física e) La evolución f) Las ordenes medicas g) La hoja de interconsulta h) Los informes de exploraciones complementarias i) El consentimiento informado j) El informe de anestesia k) El informe de quirófano o de registro del parto l) El informe de anatomía patológica m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería n) La aplicación terapéutica de enfermería o) El grafico de constantes p) El informe clínico de alta Los párrafos b), c), i), j), k), l) o) y p) solo cuando se trate de proceso de hospitalización o así se hubiera asimilado. Igualmente deberá identificarse la figura de médico responsable en todos y cada uno de los centros donde ha sido atendido con nombre y apellidos y número de colegiado. Así mismo y en virtud de lo establecido en el artículo 15.1 de la meritada ley solicitamos sea aportado por escrito o por el soporte técnico más adecuado de la información obtenida en todos los procesos asistenciales realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.
En virtud de todo lo expuesto, solicito me sea facilitada a la mayor brevedad posible y en cualquier caso en un plazo no superior a quince días naturales desde la presentación de este escrito la totalidad de mi historia clínica conforme a los documentos explicados y descritos, reservándome el derecho de denuncia ante la Agencia de Protección de Datos Española el en caso de que se vulnerase mi Derecho de Acceso a la información solicitada, así como ante los Organismos competentes en virtud de lo establecido en la disposición adicional sexta de la ley 41/2002, y por supuesto ante la jurisdicción penal en caso de falsificación, ocultación, manipulación o elaboración a posteriori de informes o documentación clínica.